Colleagues

Автор: проф. Шийла Макнами, PhD,  Департамент по комуникации, Университет на Ню Хемпшир, САЩ



Превод: Мария Арнаудова, Институт по фамилна терапия – България
Редакция: Маргарита Халачлийска, Институт по фамилна терапия – България

Ясно е, че етиката не може да бъде формулирана (Витгенщайн).

 

Областта на психотерапията (както повечето професионални области) е натоварена със загриженост за етичното действие, където „етичното действие“ обикновено предполага „да правиш правилното нещо“. И все пак, когато работим в рамките на постмодерната чувствителност – свят, който прегръща несигурността и непрекъснатата промяна , за сметка на  сигурността и стабилността и локални/историческо/културални особености, а не универсални закони – отговорът на въпроса, кое се счита за етична практика, изисква изцяло различен фокус внимание.

Традиционно вярването е, че можем да съдим хората и техните действия, като по този начин се правят оценки за целесъобразността или етичното качество на тези действия. Критериите за етично действие в рамките на традиционната ориентация се приемат за емпирично подкрепени и приложими в различни контексти. В постмодернизма обаче ние изместваме нашия фокус по два важни начина: (1) от вярването, че може да има един, единствен набор от критерии за етична оценка, на всяко конкретно действие и (2) от поставянето в центъра на индивидите и техните действия към процесите на свързване. Тези промени изискват да подходим към въпроса за етично действие по коренно различен начин.

Традиции на психотерапията

 

Като всяка друга културна институция, психотерапията е пропита с широка гама от очаквания. Едно коварно очакване е идеята за дефицит или слабост в човека. Казано направо, хората ходят на терапия, защото те „имат“ някакъв вътрешен недостатък. Че недостатъкът е психоза или брачни проблеми има малко значение. Най-важното е да се коригират недостатъците в рамките на човека. Въпреки че терапевтичният процес често е оправдан на  основание, че дава възможност на тези, които са зависими поради своите недостатъци, има важен аспект, за който е вярно обратното. Диагнозата, централен аспект на традиционната психотерапия, често е основно средство за обезвластяване. Логиката на обезвластяването става най-ясна в работата на Мишел Фуко (1973). По думите на Фуко, когато подлагаме себе си на изследвания от различно естество, ние се предаваме на дисциплинарните режими, които ни етикират и обясняват с техните термини. Всяка дисциплина, всеки уникален модел на психотерапия, предоставя свой собствен специален речник за категоризиране и обясняване на проблемите, които клиентите носят в терапевтичния контекст. Когато пренасяме тази терминология в ежедневието си, говорейки за нашата депресия или нашата тревожност, ние участваме в отношения на власт – на практика разширяваме контрола на дисциплинарните режими. Когато нашите дисциплини започнат да влияят на обществената политика и практика, ние оставаме ограничени в техните термини. Когато диагностичната терминология все повече се санкционира от системите за грижа, става все по-трудно да се избегне. И когато фармацевтичните компании печелят все повече от лечението на етикетираните, те допринасят за обезсилването на индивида.

Нека разгледаме само за момент конкретните последици от индивидуалистичния фокус в психотерапията, свързано с въпросите на етиката и отговорността. Тъй като има много направления на психотерапията, където се набляга на преминаването отвъд личния или психологически дистрес, професията изисква преди всичко да се установи диагноза, преди да се премине към разрешаване на проблема или лечение. Всъщност, тъй като психотерапията се свързва тясно с медицинската професия, преобладаващото вярване е, че за да се случи, се изисква диагноза. Може ли един терапевт да знае как да лекува клиент, ако оперира без ясна представа, на първо място какъв е проблемът на клиента? За лечение на проблем се изисква диагностика. Тук са от значение два въпроса: (1) въпросът за диагнозата, като идентифициране на дефицит, който се намира в лицето и (2) въпросът за диагнозата като необходим разговор (особено в психотерапията) който се върти около идентифицирането на проблемите, причините за проблемите и разрешаването на проблемите. Тези теми не са непременно разделими и имат значителни последици за това, което смятаме за етично и отговорно взаимодействие. И все пак позволете ми да разширя малко всеки от горните проблеми, за да задам контекст за алтернатива.

Диагнозите. Централно тук е наблюдението, че диагнозата в психотерапията означава диагностика на индивида. Ако Азът е фокус на терапията и се намира в личността, както ни казва индивидуализмът (вж.Сампсън,2008), тогава всичко, което е проблематично, трябва да произтича от вътрешното, психика, мозъчна функция и т.н. на това аз. Следователно диагнозата трябва да бъде на човека (личността и нейните характеристики). Със сигурност има ситуации, където такава диагностика може да бъде полезна. Мисля, че разнообразието от отговори, които различните хора може да имат на диагноза хронична депресия. За някои научаването от „експерт” (психотерапевт), че страдат от хронична депресията, може да бъде полезно. Диагнозата дава усещане за възможност; сега, когато проблемът е идентифициран, може да започне програма за лечение. Има надежда в очите. И все пак не трябва да забравяме всички онези, за които диагнозата хронична депресия (или каквато и да е диагноза от този вид) инициира влизане в спирала на неспирно страдание. Етикетирани с диагноза, всяка надежда да бъдат „нормални“ е загубена по силата на това, че са идентифицирани като дефектни, непълноценни, нездрави.

Диагнозата изисква разговор за проблема. Психотерапия, диагностика и проблеми са термини, които естествено вървят заедно. Търсим психотерапия когато се чувстваме затруднени, неспокойни или притеснени или когато хората около нас ни видят затруднени, неспокойни или притеснени! Когато нещата в нашия живот не вървят добре, психотерапията е едно от първите места, към които се обръщаме за помощ. Предвид предположението, че психотерапията се занимава с проблеми, е трудно да си представим полезността на психотерапевтичен разговор, в който централната тема на дискусията не е проблемно ориентирана.

Етиката като социална конструкция: отношенчески ангажирана практика

Алтернатива на традиционните диагностика и говорене за проблемите може да се намери в социалния конструктивизъм. Разглеждането на терапията като социален конструкт отваря терапевтичния разговор към по-широк кръг от въпроси. По-конкретно, това е да зададем въпроса: Какво можем да постигнем (т.е. да създадем) в нашите разговори заедно? Този въпрос е въпрос на етика. Има множество начини, по които може да се случи личностна или отношенческа трансформация. Диагнозата и разговорът за проблемите може да бъде генеративен, както и разговорите, фокусирани върху силните страни, ценностите и бъдещите възможности. Когато разглеждаме терапията като социална конструкция, ние не сме особено заинтересовани да определяме предварително какъв вид взаимодействия ще доведат до трансформация. Ние сме по-загрижени да заемем това, което аз наричам ​​отношенчески ангажирана позиция с клиента. В рамките на такава позиция, етиката на психотерапията е етика на отговорност към отношенията (McNamee и Герген, 1999). Релационната, постмодерна етика е това да знаем, как да бъдем внимателни към процеса на отваряне на жизнеспособни възможности и потенциали за тези с които работим. Това изисква фокус върху това, което терапевтът и клиентът правят заедно в терапевтичния разговор, защото никога не можем да „знаем“ извън дадения контекст или, извън интерактивния момент.

Не казвам, че диагнозата е лоша или грешна. По-скоро мисълта ми е такава, че когато изследваме терапията като социална конструкция, вниманието ни е фокусирано върху това как терапевт и клиент, заедно, могат да разширят обхвата на ресурсите за действие. Това може да изисква от терапевта и клиента да изградят връзка, в която терапевтът става експерт или авторитет и по-специално експертът, който е в състояние да предостави диагноза и план за лечение. И все пак може да изисква терапевтът и клиентът да изградят дискурсивен домейн, където взаимодействието се отклонява от културалните очаквания за психотерапевтичните разговори (т.е. терапевтът като диагностичен експерт). Тук терапевтът и клиентът могат да работят заедно, за да създадат пространство за разговор, където ролята на терапевта като експерт не е централна. Когато сме отношенчески ангажирани, ние влизаме в разговор без ясна априорна представа кой трябва да бъдем (експерт, авторитет или равностоен събеседник), нито кой трябва да бъде клиентът (нуждаещ се, неспособен, помагащ на себе си, на приятел).

Конструкционистите си задават въпроса: Какво правим ние като терапевти, след като предполагаме , че смисълът се появява в непрекъснатия поток от човешко взаимодействие в ситуирана дейност? Как да знаем кога клиничната практика е отговорна и етична? Отговорът на тези въпроси изисква внимание към това, което хората правят заедно, тоест това, което наричам езикови практики. Когато сме загрижени какво правят хората заедно, нашето любопитство е насочено към развиването на определени модели – по-скоро внимателни и отзивчиви, вместо в традиционната, експертна позиция на знаене, че определени действия (съдържание) са правилни или грешни, добри или лоши, етични или неетични. Тук ясно се вижда разликата, че в рамките на традиционния мироглед акцентът е върху експертните знания – това, което терапевтът знае за терапевтичния процес, психичните и отношенчески аспекти на битието и т.н. Добрият клиницист знае, че определени поведения или изразявания, насочват към определена диагноза. В рамките на постмодерния /конструктивистки/ светоглед обаче, професионалистът не се позиционира като „знаещ професионалист“, а като човек, който е любопитен как се развива житейският свят на клиента. Разликата отново е внимание към процеса, а не към съдържанието или продукта.

От професионална етика към етика на дискурсивен потенциал

Конструкционистката позиция прегръща различието. Разнообразието е отправната точка за всяка ангажираност. Ние приемаме различието и промяната, вместо да търсим общност и стабилност, както правят традиционните психотерапевтични модели. Конструкционистът признава множеството и противоречиви морални модели, с които се сблъскваме ежедневно. Едва ли е възможно да мине дори ден без да се изправим срещу морална опозиция, да не говорим за значителни различия в моралната позиция. Всички действаме в рамките на моралните порядки всеки път, когато убеждаваме себе си или другите в „целесъобразността“ или „необходимостта“ на дадено действие или набор от действия; думи, които често се чуват в защита на това, как работим по определен начин с даден клиент. Затова не е необходимо да оставяме въпроса за морала в ръцете на етиците или философите. По-скоро изследването на различни морални модели трябва да бъде фокус за всички нас, доколкото всеки морал се изгражда в нашето ежедневно взаимодействие един с друг – и терапевтът, и клиентът са голяма част от този ежедневен поток.

С нашите истории и в нашите взаимодействия с другите, ние създаваме нашите светове. Моралните порядки, в рамките на които живеем, са продукти възникващи в потока от ежедневно свързване, който винаги е разположен исторически и културално в рамките на това, което познаваме като доминантни дискурси. Доминантните дискурси са онези начини на разбиране /вярвания/, които се приемат за даденост като „истински“ или правилни” и те до голяма степен остават неоспорими. И все пак, тъй като, какво една общност приема за даденост, като истина, вероятно ще се различава от това, което друга общност приема за вярно, възможността някой да реагира по различен начин на нашите действия, винаги съществува. За тази цел моралният характер на ежедневния живот се основава на вероятното качество на нашите ангажирания в разговори, формулирани, такива, каквито са в рамките на доминантните им дискурси, за правилно и грешно, и следователно тези ангажирания – тези интерактивни процеси – се превръщат по необходимост във фокус на вниманието. По ирония на съдбата, в традиционната психотерапия нашите ситуирани ангажирания увековечават и реконструират много доминантни дискурси (като дискурс, който казва, че диагнозата е етична), чрез които се чувстваме подредени.

Това не е маловажен момент. Като терапевти ние сме принудени, в рамките на конструктивистката ориентация, да разпознаем начините, по които нашите собствени „етични“ действията се определят от и определят, приетото за даденост разбиране за това какво е професионално етично. Опитът ми тук не е да споря, дали определени практики или възгледи са правилни или грешни, а да отворя пространство за колективно съобразяване, чии интереси се вземат предвид, когато действаме без колебание в съответствие с универсализираната професионална етика (т.е. доминантния дискурс). Ако смятаме, че клиентът представлява опасност за семейство си, извеждането му от семейния контекст помага ли за облекчаване или влошава проблема? Когато даваме медикамент на клиент, който е диагностициран с депресия, на клиента ли помагаме или на неговия работодател? Диагнозата ADHD за малко дете помага на него, или на преуморените родители и учители? Предизвикателни въпроси, пред които се изправяме и констукционистката, чувствителна към отношенията етика не ни дава „правилния“ отговор. По-скоро, етиката на отношенческа отговорност ни въоръжава с рефлексивен речник, за да задаваме въпроси, относно тези приети за даденост истини (т.е. доминантни дискурси).

Етиката на психотерапията, в рамките на конструктивистката позиция, е изследване на това, какво хората (терапевт и клиент) правят заедно и какво техното правене-заедно произвежда. Тези дейности винаги са локално и исторически позиционирани. Това временно измества фокуса от „правилността“ или „здравето“ на клиента върху разглеждане на условията и ресурсите, които осигуряват кохерентност, така че да се позволи възникването на алтернативни разбирания. По този начин, приетият за даденост дискурс – в този случай, патологията и дефицитът е отправено предизвикателство. Ние създаваме смисъл през нашите координирани дейности с другите. По този начин нашата организация насочва вниманието ни, за разлика от прилагането на деконтекстуализирани модели, теории или техники.

Припомнете си, че за конструктивистите, езиковите практики (всички въплътени дейности, в които хората участват) са в центъра на вниманието. В нашите дейности с другите, създаваме световете, в които живеем. Следователно не е изненадващо, че в терапията ние сме фокусирани върху това, как конкретен дискурс ограничава или потенциира различни форми на действие и, следователно, различни реалности. Това е освобождаваща позиция, защото когато станем любопитни, за разлика от осъждането, за това как хората се ангажират един с друг, ние отваряме себе си към разглеждането на алтернативи. Тази особеност е често свързана с конструктивисткия фокус върху несигурността. Вниманието към езиковите практики ни поставя в рефлексивна връзка със собствените ни действия, както и с тези на другите. Готови сме да попитаме: „По какъв друг начин мога да поканя този клиент да създаде история за трансформация?“ “Как тя ме кани ме да легитимирам/трансформирам/предизвикам нейната история?“ “Какви други гласове използва тя сега?“ „Какви други гласове бих могла аз да използвам?“ и така нататък.

Терапевтичната етика на отговорността към отношенията не е по-добрата позиция, която можеш да заемеш в психотерапевтичен контекст. Това не е техника. По-скоро е ориентация към един терапевтичен процес, който привилегирова това, което се случва в разговора, в интерактивния момент. Фокусът е върху диалогичните процеси, не върху хора, ситуации или проблеми в частност. Това е значителна разлика, защото може да се позиционира във всеки метод на терапия, като потенциален ресурс. Поведенчески, когнитивни, психоаналитични, наративни, фокусирани върху решения, и др. методи, са потенциално приложими и генеративни при взаимоотношенческо ангажиране с клиентите. Това е така, защото на всички модели, теории и методи се гледа, като на дискурсивни опции, за разлика от научно тестваните начини за откриване или описване различни аспекти на човека или света (т.е. реалността).

 

 

Теориите и техниките като дискурсивни опции

Всеки конкретен дискурс (или в този случай всяка конкретна теория или модел се превръща в потенциален ресурс за трансформация, а не в инструмент, който ще предизвика (причини) трансформация. Въпросът какво е терапевтично (и следователно етично) остава отворен и неопределен, точно като разговор. Използването на метафората за терапията, като разговорен процес предполага, че, както при обикновения разговор, никога не можем да сме сигурни къде ще стигнем. Никога не мога напълно да предвидя следващия ход на другия и следователно потенциал за придвижване в нови посоки, генерирайки нови заключения и възможности (и ограничения) винаги присъства. Това, което можем да направим обаче, е да останем внимателни към ресурсите за разговор, които избираме и към това, кои от тях могат да бъдат полезни алтернативи. Важно е да подчертаем, че (1) в конструкционистката практика, ние не правим  опит да действаме по специален начин – освен оставайки отзивчиви към интерактивния момент, (2) ставаме отношенчески ангажирани чрез фокусиране на вниманието върху процесите на взаимодействие на всички участващи (а не върху лица, обекти, проблеми или конкретни стратегии), и (3) не можем да „знаем“ предварително, какви форми на релационна ангажираност (какви специфични действия) ще допринесат за терапевтична промяна.

Тази последна точка, по-специално, може да бъде много обезпокоителна за мнозина. Но помнете, терапията е като разговорът. Никога не можем да предвидим с точност резултата. Това проблем ли е? Не мисля така. Ако останем внимателни към процеса на свързване, ние ще бъдем внимателни едновременно и към допълнителните гласове, които всички носим (приятели, колеги, семейство, култура и т.н.). Правейки това, вярвам, че е по-вероятно да участваме в изследване, което насърчава множество истории, множество възможности и следователно е потенциал за терапевтична трансформация.

Последици за отношенческата етика на клиничната практика

Етичната практика в контекста на различни и конкуриращи се морални порядки изисква способността да се внасят различни идеи и практики в разговора, по различни начини, които са по-скоро любопитстващи, отколкото осъдителни. Така се отваря възможност за координация между множество и конкуриращи се морални порядки. Етичната практика също така приканва участниците да се отклонят от своите добре отрепетирани описания на проблемите и вместо това, да изследват множеството възможни гласове, които вече държат, но пренебрегват, в полза на добре координирани ритуали изработени с другите.

Изборът на теория или техника като практически вариант за действие (за разлика от „правилния“ начин) подобрява способността ни да бъдем отношенчески ангажирани с клиентите. Ставаме чувствителни към техните истории, както и към нашите собствени, по начини, които ни позволяват да бъдем отзивчиви и следователно отговорни в отношенията. Има много начини, чрез които бихме могли практически да постигнем такава отзивчивост. Бих искала да идентифицирам пет отношенчески позиции, които биха могли да фокусират вниманието към етичния начин, противопоставено на по-традиционния фокус върху правилните методи, техники или прилагане на абстрактни теоретични концепции. Обичам да се позовавам на тези позиции като ресурси за действие. Те са ресурси или форми на практика които ръководят нашата терапевтична работа. Със сигурност могат да се добавят още много към списъка. Помислете как всеки може да бъде полезен, подхождайки към терапевтичния процес като към отношенчески отговорна дейност и по този начин, изграждайки потенциал за релационно разбиране на клиничната етика.

1. Избягване на говоренето от абстрактна позиция.

Когато се сблъскаме с различие или това, което бихме могли да видим като патология, най-често прибягваме до експертни съвети. Тези съвети обаче, обикновено са абстрактни. Воюващите принципи – „правилно“ и „грешно“ повдигат въпроса: чии стандарти използваме? Ако приемаме, че ценностите, вярванията и реалностите са изградени в координация на взаимоотношения, можем да очакваме нещо различно – и често недостатъчно – ценностите и вярванията присъстват във всеки терапевтичен разговор. Поканването на човек да разкаже история за това кой в живота му е повлиял да почита и цени определени вярвания и практики, не кара проблема да изчезне, но значително променя природата на терапевтичния разговор и естеството на връзката. Чрез избягване дискурса на абстракциите ( правилно/ грешно, добро/ лошо, здравословно/ нездравословно), терапевтът може да влезе в позиция на генеративно любопитство където възникват нови форми на разбиране. Уникалния разказ на клиента е привилегирован, като по този начин отваря място за различен разказ, различна обосновка, различна история. Терапевтът е много по-добре оборудван да продължи терапевтичния разговор с това разбиране.


2. Себерефлексивно и отношенчески рефлексивно питане.

Това е  опит да поддържаме съмнение относно собствената си позиция на сигурност. Можем да извикаме вътрешния си глас на скептицизъм относно собствените ни твърди вярвания. Могали да бъда сигурен, че няма абсолютно никакъв друг начин да погледна на тази ситуация? Можем също да извикаме гласа на приятел, колега или ментор. Как майка ми, мой колега, мой приятелбиха мислили за това? Това себерефлексивно питане отваря възможност за алтернативни конструкции, като по този начин се трансформира природата на взаимодействието. По същия начин, да спрете и да изследвате как протича взаимодействието с клиента, разпознава, че смисъла, възникнал в конкретен интерактивен момент е съвместен продукт на „ние“, а не на „ти“ или „аз“. Ето какво Джон Бърнам (2005) нарича отношенческа рефлексивност. Така че да попитаме: “Това ли е разговорът, който се надявахте да имаме? Има ли друг начин, по който можем или трябва да направим това? Има ли въпроси, които трябва да ви задам, но Не съм го направил/а?” признава, че имаме само „власт със“, а не „власт над“.

3. Фокус върху координация на многообразието.

Когато се сблъскаме с предизвикателствата на различието, нашата тенденция е да търсим всякакви средства, чрез които да се придвижим към консенсус. Вместо да подхождате към противоречивите морални модели като към възможност за постигане на консенсус или общо съгласие, клиничният импулс в рамките на отношенческата етика е да координира множество дискурси. Клиницистът е предизвикан да станете любопитен за всички форми на практика и да изследва ценностите и вярванията, които ги пораждат, без да търси универсално съгласие. Можем ли да създаваме диалогични възможности, които приканват щедро слушане, любопитно изследване, и желание за съвместно присъствие?


4. Използване на познатите ни форми на действие в непознат контекст.

Често когато сме заседнали в терапевтичния разговор, усещаме че губим много на ресурси за постигане на ефективен резултат. Може би имаме големи различия в политическите възгледи с нашите клиенти, в избора на начин на живот, в представата за това какво означава да бъдеш успял човек. В тези моменти обръщаме ли се към нашите добре изучени техники? Всъщност не очакват ли нашите клиенти, че терапевтите могат да ги научат на успешни стратегии за промяна? Бих искала да предложа идеята, че научаването на ново стратегии за координиране на конкуриращи се разбирания за света и себе си може да не е необходимо. Може би терапевтите не трябва да се занимават с преподаване на „нови“ умения на клиентите. Грегъри Бейтсън говори за „разлика, която прави разликата” (1972, стр. 272) и Том Андерсен вижда тази разлика като въвеждане на „нещо необичайно, но не твърде необичайно“ (Andersen, 1991, p. 33). Тук предлагам вариант на тази тема.

Всички ние носим със себе си много гласове, много различни мнения, възгледи и нагласи – дори по една и съща тема. Тези гласове представляват натрупването на нашите взаимоотношения (реални, въображаеми и виртуални). На практика ние носим остатъци от много други в нас; ние съдържаме множество (McNamee и Герген, 1999). И все пак повечето от нашите действия, заедно с позициите, които заемаме в разговори, са едноизмерни. Те представляват само малък сегмент от всичко, което можем да направим и кажем. Предизвикателството е да използваме тези други гласове, тези разговорни ресурси, които са познати в един набор от връзки и ситуации, но не и в други. По този начин постигаме нещо необичайно.

 Използването на познати ресурси в контексти, в които не ги използваме обичайно, ни кани в нови форми на ангажираност с другите. Ако мислим за всички наши действия като покани към различни релационни конструкции, можем да се съсредоточим върху това, как използването на конкретни ресурси поканва определени реакции в едни взаимоотношения и различни отговори и конструкции в други. Всички те, представляват различни опити за постигане на координирано зачитане на спецификата на дадена връзка и ситуация. Ако можем да насърчим себе си (и другите) да черпим широко от разговорните ресурси, които са вече познати, може би можем да действаме по начини, които са достатъчно различни за да поканим другите в нещо отвъд стария, нежелан модел. До степента, до която можем да поканим използването на познатото в непознат контекст, ние координираме различни дискурси. Това, което избягваме, е избор на един дискурс за правилен, а друг за грешен. Вярвам, че използването на старото в нов контекст, е плодородна почва, в която да се създава отношенческа етика в психотерапията.

5. Фокусиране върху бъдещето.

Ако разгледаме разговора за решаване на проблеми – доминиращ дискурс на психотерапията – ще забележим, че голяма част от това, което смятаме, че „трябва“ да правим, докато се опитваме да разрешим проблеми и преговаряме за конкуриращи се морални модели, е фокусирано върху миналото. Ние изследваме историята и развитието на проблема. Кога започна проблемът? Колко дълго това е било трудност? Как участниците разбират (осмислят) проблема? Каква според тях е причината за конкуриращите се вярвания за този проблем? Какво казват другите за това? Какво са направили участващите, за да опитат да решат този проблем? Въпросите, които задаваме, насочват разговора ни към миналото, както и очакванията на всички участници (т.е. ако не говорим за причините за проблема, никога няма да го разрешим).

С такъв акцент върху тези въпроси, ориентирани към миналото, има малко пространство да си представим бъдещето. Потенциалът да се „утаи“ миналото, да се материализира историята и по този начин да стане статична и неизменна е огромен. Вероятно логиката, присъща на фокуса върху миналото е важна. Като се фокусира върху това, което вече се е случило, ние несъзнателно придаваме достоверност на причинно-следствените модели, които са отличителен белег на модернистичната наука. Ние привилегироваме логиката, която твърди че това, което е било преди, причинява това, което следва.

Не искам да споря за връзката между минало, настояще и бъдеще. Просто искам да повдигна въпроса за разказването. Миналото е винаги история. И всички знаем, че има много начини да се разкаже историята. Не само ние таим много гласове, всеки с различен набор от възможни разкази, но другите, участващи в същата „история“, е много вероятно да я разкажат по различен начин. По този начин причинно-следствената връзка между миналото и настоящето (и подразбиращото се бъдеще) ще бъде различна, подчертаваща различни характеристики и патологизирайки или утвърждавайки различни аспекти, в зависимост от това коя история е привилегирована.

Една от причините, поради която ориентираният към бъдещето дискурс може да подобри координацията на конкуриращи се светогледи е, защото всички разбираме, че все още не сме познали бъдещето. Все още не сме го въплътили. И по този начин, до степента, в която се ангажираме с други (нашите клиенти) в разговор за бъдещето, ние наблягаме на отношенческото изграждане на нашите светове. Изработваме заедно реалността, в която можем да влезем съвместно.

 Това не означава, че говоренето за миналото е погрешно или емблематично за опростенческите възгледи за психотерапията. Предлагам колаборация, ситуирана в създаването на възможности и един от начините за постигане на това, е ориентиран към бъдещето дискурс. В разговора за въображаемо бъдеще, ние приканваме да се координират много конвергентни и дивергентни разбирания за миналото и настоящето. Отново, тази форма на отношенческа ангажираност води към координирано зачитане на многообразието и различието.

Провокативният проблем за психотерапията, “поставен на масата”

В епоха, в която „етичното“ често се приравнява на „законно“, трябва да се запитаме какво предлага на психотерапията отношенчески отговорната етика. Направените по-горе предложения позволяват ли на терапевтите да „вършат правилните неща?“ „Правилното“ еквивалент ли е на “законното”? Когато фокусът ни е поставен само върху действията извън контекст, на индивиди извън контекст, възможността да действаме етично намалява – въпреки че вероятността да действаме законно би могла да се увеличи. Изправени сме пред въпроса къде терапевтът поставя своя приоритет. Приоритет ли е  помагането на клиента или действаме по начини, които не разстройват доминиращите (често супресивни) дискурси, които допринасят за трудностите на нашите клиенти? Ако сме изправени пред малтретиране или самонараняващо поведение, можем ли да бъдем напълно сигурни, че действаме етично, когато отделяме членовете на семейството, институционализираме или насочваме клиентите към програми за специализирано лечение? Сещам се за една история, разказана от моя колега Ралф Кели (лична комуникация). Като консултант, Ралф бил поканен да помогне на приют за жени да увеличават потенциала си за привличане на малтретирани жени и техните деца към програмите на приюта. Персоналът се сблъсквал с дългогодишен проблем – жените идвали в приюта, но след попълване на съответните документи и провеждане на първоначално интервю, намирали извинения да си тръгнат. Ралф поискал да види въпросника, който жените трябвало да попълнят. Това, което той забелязал, било, че всички зададени във формуляра за прием въпроси, , карали жените да се чувстват провалени. Те били питани колко често са били малтретирани, кога имало вероятност злоупотребата да се случи, колко дълго време е продължавала и така нататък. Наблюдението на Ралф било, че докато тези жени попълвали въпросника, те се чувствали унижени от това, което изглеждало като техния „избор“ на партньор в отношенията. Въпросникът ги поканвал (макар и несъзнателно) да се почувстват така, сякаш „заслужават“  насилието, тъй като са твърде слаби или твърде недостатъчни, за да спрат злоупотребата. Простото предложение на Ралф беше, да се промени формата за прием, като се проектират въпроси, които позволяват на тези жени да говорят за силата, която са събрали, за да дойдат в приюта, моменти в техните насилствени връзки, когато са избягали успешно злоупотреба и така нататък.

Това са видовете критични ангажименти, които приканват към релационна етика – някой, който е респонзивен към другия и по този начин, отваря пространство за генерирането на нови ресурси за действие. В традиционната психотерапия работата на терапевта е да предлага нови форми на действие на клиентите. В постмодерната отношенческа психотерапия, работата на терапевта е да създаде условия, при които и клиент, и терапевт могат да се „изненадват“ с ресурсите за действие, които може би вече са налични на разположение. Както бе споменато по-горе, релационната етика има повече общо с използването на познатото в непознат контекст, отколкото с очакването някой да приеме изцяло нов начин на съществуване.

Провокативният проблем на масата на психотерапията

Предизвикателството, пред което сме изправени в психотерапията, е предизвикателството да се случва разговор. За да поддържаме разговора, ние се свързваме с другите по начини, които са, както казва Рорти, „по-хуманни, просветляващи, и уважителни (Rorty, 1979, p. 394). Опитах се да изразя, че терапията като социално конструирана, не може да бъде приравнена с картина на терапевт и клиент, създаващи смисъл по някакъв универсален, обективен стандарт. Социалният конструкт се базира върху важната идея за ангажирана свързаност. Всички сме отговорни не само пред тези, с които участваме в терапевтичен контекст, но също така сме релационно отговорни към безброй други в нашите професионални, лични, културни и глобални общности.

Накратко, позволете ми да прегледам какво виждам като конкретни проблеми, които трябва да разгледаме за да осигурим отговорна и етична клинична практика. Първо, социалният конструкционизъм, със своя релационен фокус, представлява предизвикателство за традиционните представи за експертни знания и професионална неутралност. Не, че кострукционистите не признават опита или авторитета. Те по-скоро поставят въпроса за безспорната презумпция, че терапевтът трябва да бъде авторитет (само ако терапевтът е в  позицията на авторитет или експерт) може да се постигне психотерапевтичен успех). Мисля, че задачата е координация между терапевт, клиент и по-широката общност, в която работят. Тази координация може да включва разговор за проблем, диагноза и авторитетна позиция, заемана от терапевта. Също така е вероятно това да изисква от терапевта да приеме позиция на равноправен събеседник, който не знае със сигурност как да разбере или осмисли проблема на клиента. Освен това може да включва разговор за възможности, потенциали, идеали и т.н. Въпросът е, че от конструктивистка позиция не можем да знаем предварително каква ще бъде най-генеративната терапевтична връзка за даден клиент.

 

Второ, конструктивизмът повдига въпроса за фокуса. Традиционната терапия се фокусира върху миналото, за да разбере настоящето. Терапията информирана от конструктивистката чувствителност, поставя фокус върху процеса на свързване или, казано иначе, интерактивният момент – миналото, настоящето и бъдещето, каквито са разказани в настоящето. За тази цел, вместо да се опитва да осигури на клиентите нови ресурси за действие, терапията се опитва да помогне на клиентите да използват разговорни ресурси, които вече имат, в нови и необичайни разговорени полета. Освен това терапевтичният разговор може да се фокусира върху бъдещето, както и върху дискурса за идеала.

И накрая, има разлика между игнорирането на миналото (както е разказано) и оценяването на разбиранията на участниците за миналото като последователни, рационални и легитимни. С внимание към интерактивния момент, се получава объркване как един терапевт да уважи желанието или не желанието на клиента да се фокусира върху миналото. Говоренето за миналото винаги се случва в настоящето. За конструкционистите,  основание за говорене за миналото не е да се търсят причините за проблема на клиента. Миналото се обсъжда само дотолкова доколкото клиентът намира уместно в разказването на своята история. И когато това стане, всъщност има значение за клиента, терапевтът, който вижда психотерапията като процес на социално изграждане да изследва преминаването от ценностите на миналото (уважение към миналото) към генеративно бъдеще.

Какво означава това за психотерапевта?

Несигурността, която се свързва с конструктивистката философска позиция е тази, която кани разнообразието и по този начин кани както терапевти, така и клиенти да поставят под въпрос техните твърдения и да изследват алтернативни ресурси за лична, отношенческа и социална трансформация. Можем да наречем това генеративна несигурност, термин, който според мен отразява идеята на Витгенщайн за де-контекстуализирана етика, когато твърди: „Ясно е, че етиката не може да бъде формулирана“. Генеративната несигурност позиционира терапевта и клиента в терапевтична връзка, респонзивна на интерактивния момент. Терапевтът е партньор в разговора и като такъв е свободен да се движи във връзката по начини, които подобряват възможностите както на терапевта, така и на клиента да се възползват от широк спектър от ресурси. Терапевтът не е натоварен да бъде „прав“, а да бъде присъстващ и отзивчив. Терапевтът и клиентът стават отговорни един към друг. Все пак отговорност, присъствие и отзивчивост един към друг не са достатъчни. Нашите разговори в психотерапевтичен контекст могат да бъдат по-полезни, ако са насочени върху трансформация на общността. Как и можем ли ние, като психотерапевти, да поканим клиентите в подобни взаимоотношения, които ефективно трансформират нашите начини на общуване и живеене заедно? За тази цел социалния конструкционизъм предлага идеята, че клиничната етика се разпростира далеч отвъд връзката терапевт-клиент.